Laborcontainment Anzeige nach IfSG §50a: Besitz von Polioviren oder Material, das möglicherweise Polioviren enthält

☐ Erstanzeige	☐ Veränderungsanzeige

Anzeigendes Labor: Angaben zu der Einrichtung	Zuständige Behörde / Gesundheitsamt
Adresse:	Adresse:
Verantwortliche Person:
Telefon:	Telefon:
E-Mail:	Fax:

Hinweis: Dieses Formular ist unverzüglich an die zuständige Behörde weiterzuleiten. Diese übermittelt die Angaben unverzüglich an die oberste Landesgesundheitsbehörde, die sie unverzüglich der Geschäftsstelle der Nationalen Kommission für die Polioeradikation am Robert Koch-Institut (Fax: 030 1810754 2617) übermittelt
Material	Typ (1,2,3)	Kategorie*	Menge (ca.)	Herkunft und Alter des Materials (Sammelzeitpunkt yyyy)	Zweck des Materials	ggf. Datum der Vernichtung/ der Überführung des Materials in eine „Zentrale Einrichtung“
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Anmerkungen/Kommentare (z.B. kooperierende Zentrale Einrichtung):

* Kategorie (bitte wählen Sie aus der nebenstehenden Einteilung)	Poliovirusstämme (Wildviren, Impfviren oder Vakzine abgeleitete Viren) Poliovirus-infizierte Zellkulturen Poliovirus-infizierte Tiere / Material davon Wasser- /Abwasserproben	klinisches Probenmaterial: 5 a) Stuhl 5 b) respiratorische Probe 5 c) Liquor 5 d) sonstiges	nicht typisierte Enterovirus-ähnliche Zellkulturisolate (gewonnen zu Zeiten endemischer Polioviruszirkulation) Sonstiges (bitte unter Zweck näher bezeichnen)

Ort, Datum	Unterschrift der verantwortlichen Person Bitte bestätigen Sie die Eintragungen mit Ihrer Unterschrift