Verhältnisebene - Lebenswelten

Neben den Ansätzen auf Verhaltensebene rückt - nicht nur beim Thema Gesundheitsförderung im Alter - verstärkt die Verhältnisebene (Settingansatz) in den Fokus. Settings besitzen physische Grenzen, sie setzen sich aus Gruppen von Menschen mit festgelegten Rollen zusammen und bestehen aus einer organisatorischen Struktur - zum Beispiel Familie, Kita, Schule, Betrieb, Pflegeheim, Kommune oder Stadtteil. Gemäß der Ottawa-Charta (1986) sollten Maßnahmen der Gesundheitsförderung idealerweise in diesen Lebenswelten stattfinden (WHO 1986).

Im Settingansatz werden drei zentrale Schlüsselelemente beschrieben:

• die Befähigung zur Wahrnehmung der eigenen gesundheitsbezogenen Interessen,
• die aktive Einbindung und Beteiligung der Zielgruppe an der Planung und Durchführung der Maßnahmen (Partizipation) sowie Empowerment und
• die Entwicklung gesundheitsfördernder Strukturen im Sinne einer organisatorischen Festigung der gesunden Lebenswelt (Kilian et al. 2004).

Der Settingansatz stellt einen wesentlichen konzeptionellen Bezugsrahmen für die Umsetzung von Angeboten und Maßnahmen der Gesundheitsförderung und Prävention für ältere Menschen dar.

Lebenswelt - Kommune, Stadtteil
Prinzipiell ist davon auszugehen, dass für ältere, selbstständig lebende Menschen die unmittelbare Wohnumgebung, der Stadtteil oder das Quartier, in dem sie leben, als Lebenswelt zentrale Bedeutung besitzt. Dies gilt umso mehr, je stärker die Mobilität durch gesundheitliche Einschränkungen oder mangelnde finanzielle Ressourcen beeinträchtigt ist. Zentraler Bezugsrahmen im Alter ist demnach der unmittelbare Nahraum - der fußgängig erreichbare Wohnraum oder der Stadtteil - in dem die Versorgung für das tägliche Leben erfolgt und zwischenmenschliche Kontakte bestehen.

"In Fällen, in denen das Setting nicht in unmittelbarer Nähe des Wohnortes der Teilnehmerinnen und Teilnehmer ist, ist es wichtig, genügend Transportmöglichkeiten zu organisieren, um sicherzustellen, dass Teilnahmebarrieren minimiert werden" (LIGA.NRW 2011, S. 27).

Neben der Möglichkeit, verhaltens- und verhältnispräventive Maßnahmen in der Kommune oder im Stadtteil umzusetzen, gelingt es über diesen Ansatz besonders, vulnerable Zielgruppen (ältere Alleinstehende oder Migrantinnen und Migranten) und die entsprechenden professionellen Akteurinnen und Akteure (Betriebe, Wohlfahrtsverbände, Ärztinnen und Ärzte, Migrantenorganisationen) zu erreichen (BMG 2009). Der Erhalt der Selbstständigkeit älterer Menschen ist deshalb nicht zuletzt auch eine Aufgabe der Kommunen. Dabei sind zur Stärkung der Gesundheitsressourcen gesundheitsförderliche Lebenswelten zu schaffen, gesundheitsbezogene Gemeinschaftsaktionen zu unterstützen und Gesundheitsdienste neu aufzustellen. Dies macht neben einer adäquaten gesundheitlichen Versorgung auch Angebote in den Bereichen Bildung, Kultur, Freizeit und Sport sowie gesundheitsförderliche Strukturen erforderlich, die es ebenfalls ermöglichen, dass ältere Menschen ihre Kompetenzen und Ressourcen selbstbestimmt einbringen (LIGA.NRW 2011).

Ländlicher Raum versus städtische Lebenswelt
"Leben und Altern, Sorge und Pflege geschehen vor Ort, in den Dörfern, Kleinstädten und Wohnquartieren" (Dehne, Neubauer 2014, S. 6). Selbstbestimmt leben bis ins hohe Alter - dieser Wunsch ist vielen Menschen inne. In ländlichen Regionen ist dies schwieriger möglich als in urbanen Gebieten. Nordrhein-Westfalen als Flächenland weist mit in weiten Teilen ländlichen Gegenden und städtischen Ballungsräumen sehr unterschiedliche strukturelle Bedingungen auf, die für ein Altern in vertrauter Umgebung nicht gleichsam geeignet sind und daher differenzierte und angepasste Maßnahmen der Gesundheitsförderung und Prävention erfordern.

Strukturschwache ländliche Regionen sind geprägt von der Arbeitsmigration der jungen Bevölkerung und in Folge von einer Überalterung der Gesellschaft. Geschäfte der Nahversorgung sind nicht in jedem Ort vorhanden, die Strukturen des öffentlichen Personennahverkehrs werden zunehmend schwächer und die medizinische Versorgung kann vor Ort nicht mehr sichergestellt werden. Die Pflege sozialer Kontakte ist nur eingeschränkt möglich. Insbesondere sozial benachteiligte ältere Menschen mit Einschränkungen in Bezug auf finanzielle Mittel, Bildung, Kultur und soziale Netzwerke sind von Angeboten in ihrer direkten Nachbarschaft abhängig (Gesundheit Berlin-Brandenburg 2014). Die Bedingungen für einen Verbleib in der Häuslichkeit verschlechtern sich in ländlichen Gebieten für ältere Frauen und Männer zunehmend. Sozialer Zusammenhalt, Selbstorganisation und gegenseitige Hilfe gewinnen in kleinen und abgelegenen Orten zunehmend an Bedeutung und sollten gefördert werden (Dehne, Neubauer 2014).

In urbanen Gegenden hingegen konzentrieren sich Infrastruktur, Kultur und professionelle Dienstleister (Dehne, Neubauer 2014). Doch auch in städtischen Regionen sind der Ausbau einer lokalen Angebotsstruktur, die Gestaltung eines anregenden Wohnumfeldes, der Abbau von Barrieren und die Förderung des nachbarschaftlichen Zusammenlebens zentrale Handlungsfelder für die Gesundheitsförderung im Quartier (Gesundheit Berlin-Brandenburg 2014).

Resümierend ist festzuhalten, dass die Voraussetzungen, Rahmenbedingungen und damit auch die Umsetzung von Maßnahmen der Gesundheitsförderung und Prävention nicht nur von sozialen und materiellen Bedingungen abhängen, sondern ebenfalls eine Differenzierung nach ländlichen und städtischen Regionen erfolgen muss. Allerdings sind die Bedingungen innerhalb der Regionen je nach Ort und Raum unterschiedlich (Dehne, Neubauer 2014). Denn generell gilt: "Dort wo Menschen wohnen und ihren Alltag leben - in Stadtteilen oder Quartieren, Gemeinden und Dörfern -, wird Gesundheit hergestellt, aber auch gefährdet" (BZgA 2013a, S. 112).

Setting Senioreneinrichtung/Stationäre Altenhilfe
Eine beträchtliche Zahl älterer Menschen lebt in stationären Einrichtungen der Altenhilfe. 160.324 Personen waren im Jahr 2013 in Nordrhein-Westfalen pflegebedürftig; dies entspricht einem Anteil von 27,6 % an der Gesamtzahl aller Pflegebedürftigen mit Leistungsbezug nach SGB XI (IT.NRW 2015). Zum Setting Senioreneinrichtung zählen Altenwohnheime, Altenheime und Altenpflegeheime, wobei die Einrichtungen von freigemeinnützigen, privaten oder öffentlichen Trägern betrieben werden.

Im Pflegeversicherungsgesetz ist der Vorrang von Prävention vor Pflege verankert. Trotzdem werden Angebote und Ansätze zur Gesundheitsförderung und Prävention in stationären Senioreneinrichtungen in Wissenschaft und Praxis nur sehr selten thematisiert (BZgA 2013a).

Im Fokus der Gesundheitsförderung im Setting Senioreneinrichtungen stehen ältere Frauen und Männer, die unter Gesundheits- und Funktionseinbußen oder auch Pflegebedürftigkeit leiden. Die gesundheitliche Situation der älteren Frauen und Männer ist durch ein hohes Maß an Fragilität und Vulnerabilität aufgrund von Multimorbidität sowie sozialer Isolation gekennzeichnet. Dabei ist das Gesundheitsverhalten der in Senioreneinrichtungen lebenden älteren Menschen deutlich stärker von den institutionellen Verhältnissen abhängig als bei älteren Frauen und Männern, die noch zu Hause leben (Horn et al. 2010). Das ist auch bei der Konzipierung von Maßnahmen zur Gesundheitsförderung und Prävention zu beachten. Denn die Forschung belegt: Gesundheitsförderung und Prävention sind auch im hohen Alter sinnvoll und bringen positive Effekte mit sich.

"Im Gegensatz zu anderen Settings, in denen der Erhalt der Gesundheit im Vordergrund steht, hat Gesundheitsförderung in der Langzeitversorgung vor allem das Ziel, die Ausweitung vorhandener Gesundheitseinbußen einzudämmen, Pflegebedürftigkeit einzugrenzen, Verschlimmerungen vorzubeugen und die gesundheitlichen und sozialen Ressourcen zu stärken" (BZgA 2013a, S. 184). Bislang standen Maßnahmen zur Sturzprävention im Fokus der Bemühungen (BZgA 2013a, Horn et al. 2010). Eine umfassende Prävention von Stürzen im Setting Senioreneinrichtung beinhaltet nicht nur Maßnahmen der Verhaltensprävention, sondern auch der Verhältnisprävention. Dies ist umso wichtiger, da Angebote, die ausschließlich auf eine Verhaltensänderung zielen, für das Setting der stationären Altenhilfe alleinig nicht ausreichend sind. Auf das Setting einwirkende Maßnahmen, die mit strukturellen Veränderungen einhergehen, sind als mindestens gleichwertig anzusehen (Horn et al. 2010).

Ambulantes Setting
Viele Menschen möchten bis ins hohe Alter in der eigenen Wohnung und der vertrauten Wohnumgebung leben. Für NRW konnte im Gesundheitssurvey aus dem Jahr 2014 festgestellt werden, dass 88 % der befragten älteren Frauen und Männer in ihren bisherigen städtischen oder ländlichen Strukturen verbleiben wollen (LZG.NRW 2016). Auch die Generali Altersstudie kann eine starke Verwurzelung der Menschen in Deutschland mit ihrem Wohnort feststellen: 67 % der 65- bis 85-jährigen Frauen und Männer leben schon immer oder seit über 40 Jahren an ihrem Wohnort. "32 % stufen ihre Wohnsituation auf der höchsten Stufe 10 der Zufriedenheitsskala ein, weitere 46 % bei den Stufen 8 und 9" (Generali Zukunftsfonds 2013, S. 110 ff.). Allerdings variiert die Zufriedenheit je nach Gesundheitszustand, der Wohnsituation und dem Haushaltsnettoeinkommen.

Der Wunsch, im Alter in der vertrauten Wohnung zu bleiben birgt in Kombination mit der im Alter nachlassenden Sehkraft, eingeschränkten Mobilität und der Abnahme der Muskelkraft und des Gleichgewichtssinns, potenzielle Unfallquellen. Exakte Zahlen zur Häufigkeit von Stürzen fehlen, da es schwierig ist, dieses Ereignis ausreichend verlässlich zu erheben. Es wird jedoch geschätzt, dass unter den älteren Personen etwa 30 % mindestens einmal pro Jahr stürzen. Dabei sind Frauen häufiger betroffen als Männer. Laut internationaler Studien verursachen etwa 20 % der Stürze behandlungsbedürftige Verletzungen und 1 % der Stürze führen zu Knochenbrüchen wie Hüftfrakturen (LZG.NRW 2016, S. 10). Es wird geschätzt, dass in Deutschland durch Hüftfrakturen direkte Kosten von 2,77 Milliarden Euro pro Jahr entstehen, wobei indirekte Kosten, zum Beispiel durch Arbeitsunfähigkeit oder Ausfall von ehrenamtlicher Tätigkeit, nicht mit eingerechnet sind (ebd., S. 11).

Sturzbedingte Verletzungen, wie Hüftfrakturen, haben häufig schwere Folgen und sind nicht selten ein Grund für eine sich anschließende Pflegebedürftigkeit mit einer potenziellen Unterbringung in einem Pflegeheim. Der Prävention von Stürzen und Sturzfolgen kommt somit eine hohe Bedeutung zu. Daher sind besonders in ihren eigenen vier Wänden alleine lebende ältere Frauen und Männer wichtige Adressaten für die Anwendung von Maßnahmen zur Vermeidung von Stürzen und sturzbedingten Beeinträchtigungen. Zusätzlich ist nach einem Sturz neben Verletzungen auch die Angst vor erneuten Stürzen eine relevante Sturzfolge. Sie kann zur Reduktion der Mobilität mit Folgen für die Beweglichkeit, aber auch zu Einschränkungen des sozialen Lebens führen.

Neben der Sturzprävention in der eigenen Wohnumgebung sind auch sturzpräventive Maßnahmen in der Gemeinde, im Quartier, in der Nachbarschaft oder beispielsweise in Seniorenbegegnungsstätten von Bedeutung. Zur Sturzprävention lassen sich zwei Ansätze unterscheiden: Einzelinterventionen und populationsbasierte Interventionen.
Zu den Einzelinterventionen zählen zum Beispiel Bewegungstraining, eine Überprüfung der Medikation, Maßnahmen zur Verbesserung der Sicherheit in der Wohnung, eine Anpassung des Schuhwerks oder auch eine Ernährungstherapie. Zu den populationsbasierten Interventionen zählen kommunale Programme,  die verschiedene Interventionen auf verschiedenen Ebenen beinhalten und auch umgebungsbezogene Maßnahmen (zum Beispiel Gehwegveränderungen, mediale Kampagnen) einbeziehen.

Kommunale Akteure, die in Kontakt mit sturzgefährdeten älteren Menschen stehen, sind für die ambulante Sturzprävention besonders wichtig: Personen aus Gesundheitsfachberufen als Akteurinnen und Akteure in sturzpräventiven Programmen, Ärztinnen und Ärzte als Ansprech- und Vertrauenspersonen sowie Fachkräfte der Gesundheitsversorgung als Koordinatorinnen und Koordinatoren für sturzpräventive Maßnahmen etc.

Vernetzung und Kooperation
Die Umsetzung des Lebensweltenansatzes erfordert die Berücksichtigung der individuellen wie auch der strukturellen Ebene und ist demnach sehr anspruchsvoll. Insbesondere im Stadtteil wird die erfolgreiche Umsetzung nur gelingen, wenn viele Akteurinnen und Akteure sich vernetzen und zusammen arbeiten. Wichtig ist, dass es sich nicht nur um eine Aufgabe für die Gesundheits- und Seniorenpolitik bzw. Akteurinnen und Akteure im Gesundheitswesen handelt, sondern nahezu alle beteiligten Politikbereiche und Professionen mit eingebunden werden (BZgA 2012, Gesundheit Berlin-Brandenburg 2014).

Sowohl in der Konzeption und Planung als auch in der Umsetzung von gesundheitsförderlichen Angeboten ist es wichtig, die verschiedensten Interessengruppen im Setting mit einzubinden und zu beteiligen. Denn wirksame Gesundheitsförderungsmaßnahmen müssen vielseitig sein, um die Bedürfnisse älterer Menschen und die mehrdimensionalen Wechselbeziehungen zu erfassen. Dieser ganzheitliche Ansatz erfordert eine Vielfalt an Fachwissen, was nur durch Kooperationen und interdisziplinäre Projektteams erreicht werden kann (LIGA.NRW 2011).

Erfolge, die im Bereich Gesundheitsförderung und Prävention erzielt werden, verschaffen einen Gewinn an Lebensqualität und zahlen sich auch für die Gesellschaft beziehungsweise Kommunen, Städte und das Quartier ökonomisch aus. Darüber hinaus kann vieles, was mit Blick auf die ältere Generation auf den Weg gebracht wird, auch für andere Bevölkerungsgruppen (Kinder, Eltern und Menschen mit Behinderung) von Nutzen sein (BZgA 2012).