Verhaltensebene - Handlungsfelder

Gesundheitsförderung und Prävention für ältere Menschen auf der Verhaltensebene legen den Fokus auf die Zielgruppen selbst und ihre individuellen Lebensweisen beziehungsweise ihr Gesundheitsverhalten. Gesundheitsförderliche und präventive Maßnahmen können dabei an unterschiedlichen Aspekten ansetzen und das Gesundheitsverhalten beeinflussen (siehe Abbildung 1).

Obwohl der Ansatz auf die Beeinflussung des Verhaltens abzielt, sind dabei auch förderliche beziehungsweise hemmende Rahmenbedingungen zu beachten, die zum Beispiel eine Teilnahme an Maßnahmen begünstigen (Komm-Strukturen, kostenfreie Angebote) oder Abbrüche von Kursangeboten hervorrufen (beispielsweise schlechte Verkehrsanbindungen) (siehe Verhältnisebene - Lebenswelten). Die Aspekte auf Verhaltens- und Verhältnisebene lassen sich demnach nicht strikt von einander trennen, da Angebote und Maßnahmen auch immer in bestimmten Lebenswelten und Settings (beispielsweise Schule, Kita, Seniorenheim) stattfinden.

Im Folgenden werden zuerst die drei Handlungsfelder beschrieben:
Ernährung,
Bewegung und
psychische Gesundheit.

Im Anschluss daran werden in den verhaltensbezogenen Ansatz eingebettet:
Empowerment und
Gesundheitskompetenz.

Es können in dem Zusammenhang unterschiedliche Interventionsstrategien gewählt werden. So kann sich eine Maßnahme auf Information, Aufklärung und Beratung beschränken oder sie umfasst zusätzlich die Veränderung gesundheitsbelastender beziehungsweise ressourcenhemmender Faktoren der jeweiligen Umwelt (Rosenbrock 2004).

Verhaltensbezogene Ansätze, wie die Förderung gesunder Ernährung, Bewegung sowie die Bekämpfung gesundheitlicher Risiken, wie zum Beispiel Rauchen, können auch bei bereits eingeschränkter Gesundheit im Alter greifen und zu einer Verbesserung der Krankheitsbewältigung und des allgemeinen Wohlbefindens beitragen.

Wichtig ist, vielfältige, unterschiedliche Maßnahmen und ganzheitliche Interventionen, verortet in den Lebenswelten der Zielgruppen, zu entwickeln, um körperliche, seelische und soziale Gesundheitsbedürfnisse älterer Frauen und Männer zu berücksichtigen.

Eine ausgewogene Ernährung ist wichtiger Bestandteil eines gesunden Lebensstils. Sie kann vor der Entstehung verschiedener Erkrankungen und Begleiterscheinungen schützen und bereits bestehende Erkrankungen lindern (Kruse 2004). Mit dem Alter gehen häufig physische Veränderungen einher, die sich auf das Ernährungsverhalten und folglich auch auf die Gesundheit auswirken können:

• der Energiebedarf sinkt (ab 60 Jahren um 1/4 niedriger als bei jüngeren Menschen),
• die Muskelmasse und Knochendichte nehmen ab,
• Veränderung des Geschmacks- und Durstempfindens treten auf, 
• Kau- und Schluckbeschwerden können entstehen (BMG 2012).

Diese Umstände können eine ausgewogene Ernährung verhindern oder erschweren, weshalb Mangelernährung ein häufiges Problem bei älteren Menschen ist. Viele ältere Menschen ernähren sich zu nährstoffarm und/oder trinken zu wenig. Dies kann zu Erkrankungen führen oder bei gesundheitlichen Beeinträchtigungen den Krankheitsverlauf verschlechtern. Diskutiert wird außerdem die Veränderung von Geschmacks- und Durstempfinden durch die Einnahme bestimmter Medikamente (BMG 2012). Denn mit dem Älterwerden benötigt der Körper, durch den Abbau von Muskelmasse, eine geringere Energiezufuhr. Dabei bleibt der Bedarf an Nährstoffen (zum Beispiel Vitamine, Mineralstoffe) trotz des sinkenden Energiebedarfs unverändert. Eine Ernährung mit einer angepassten Energieaufnahme ist demnach erforderlich und schützt unter anderem vor Übergewicht und verringert das Risiko für Arteriosklerose (Kruse 2004).

In der Realität zeigt sich jedoch, dass die Herausforderungen an die Ernährungssituation häufig nicht adäquat berücksichtigt werden (können). So wurde in einer repräsentativen Studie festgestellt, dass im Jahr 2008 mehr als 30 % der 60- bis 69-Jährigen adipös waren (Max Rubner Institut 2008).

Grundsätzlich resultiert diese Fettleibigkeit aus einer langfristig über dem Energiebedarf liegenden Energiezufuhr. Diese Zufuhr an Energie muss demnach an den Bedarf im Alter angepasst werden. Eine wirkungsvolle Ernährungsberatung sollte über eine individuell angepasste, ausgewogene Ernährung informieren und darüber hinaus die richtigen Techniken des Einkaufens und der Zubereitung vermitteln.

Neben der Befähigung älterer Menschen, sich ausgewogen zu ernähren, müssen auch Rahmenbedingungen im Stadtteil/Wohnumfeld für eine ausgewogene Ernährung gegeben sein. Das heißt, frische und vielfältige Lebensmittel müssen im Wohnumfeld erhältlich und die Zubereitung beziehungsweise Aufbewahrung von Speisen durch Mittagstische und Bringdienste sollte qualitativ hochwertig sein (kein langes Warmhalten der Speisen) (BZgA 2012). Programme sollten dies berücksichtigen und zusätzlich Brücken zu anderen Handlungsfeldern schlagen. Denn im Sinne von Gesundheitsförderung und Prävention ergänzen sich zum Beispiel die Effekte einer gesunden Ernährungsweise und ausreichender körperlicher Aktivität optimal.

Körperliche und geistige Beweglichkeit sind wichtige Grundlagen für eine soziale Teilhabe am öffentlichen Leben. Grundsätzlich lässt sich in jedem Alter durch eine gezielte Förderung der körperlichen Aktivität der Entwicklung von Krankheiten und Beschwerden entgegenwirken (RKI 2005, Stessman et al. 2009, Ueshima et al. 2010). Doch gerade im Alter ist regelmäßige körperliche Aktivität besonders entscheidend für den Erhalt individueller Mobilität, wenn nicht gar Voraussetzung von persönlicher Lebensqualität und Lebenszufriedenheit (Cirkel/Juchelka 2009, RKI 2005).

Trotzdem bewegen sich viele Menschen im höheren Alter zu selten regelmäßig und die Präventionspotentiale von körperlicher Aktivität sind noch nicht hinreichend ausgeschöpft (SVR 2009). Dies gilt besonders für die höheren Altersgruppen. Laut Deutschem Alterssurvey bewegen sich unter den 70 bis 85-Jährigen rund 19,9 % mehrmals wöchentlich, wohingegen sich 54,6 %, nie bewegen (GeroStat/DEAS 2008).

Regelmäßige Bewegung wirkt sich positiv auf die Gesundheit aus
Der Förderung des Bewegungsverhaltens von Älteren kommt demnach eine Schlüsselrolle zu. Denn regelmäßige körperliche Aktivität hat positive Auswirkungen auf die Gesundheit:

• vermindertes Risiko für den vorzeitigen Tod,
• vermindertes Risiko für ischämische Herzkrankheiten (zum Beispiel Herzinfarkt),
• vermindertes Risiko für Schlaganfall,
• vermindertes Risiko für Bluthochdruck,
• Prävention der Körpergewichtszunahme
• vermindertes Risiko für Stürze,
• Reduktion von Depressionen,
• verbesserte kognitive Funktionen,
• Verbesserung der Aktivitäten des täglichen Lebens (Titze et al. 2010, Kuhlmey 2008, Kruse 2002).

Damit sich Bewegung positiv auf den Gesundheitszustand auswirkt, sollte diese regelmäßig stattfinden. Für ältere Menschen gilt die Faustregel: Pro Woche mindestens 150 Minuten (2,5 Stunden) körperliche Aktivität bei mittlerer Intensität oder alternativ 75 Minuten (1,5 Stunden) körperliche Aktivität bei höherer Intensität. Dabei sollte darauf geachtet werden, dass sich die Aktivität auf mehrere Tage verteilt.

Für die erfolgreiche Förderung regelmäßiger körperlicher Aktivität bei Frauen und Männern sollten darüber hinaus bestimmte Grundvoraussetzungen erfüllt sein. Interventionen, Maßnahmen und Projekte sollten unter anderem die Fragen berücksichtigen:

• Wird die Zielgruppe durch das Angebot/die Maßnahme zur Bewegung motiviert?
• Werden die unterschiedlichen Bedarfe der Zielgruppe berücksichtigt?
• Ist der Zugang zum Angebot barrierefrei und niedrigschwellig (keine langen Anfahrtswege; kostengünstig)?
• Lässt sich das Angebot/die Maßnahme einfach in den Lebensalltag integrieren?
• Findet das Angebot/die Maßnahme im nahen Umfeld statt?
• Wird das Angebot/die Maßnahme in Gruppen durchgeführt?
• Werden sozial benachteiligte Ältere berücksichtigt und verstärkt angesprochen?
• Werden Gender Mainstreaming-Aspekte berücksichtigt?
• Beinhaltet das Angebot/die Maßnahme sowohl Elemente der Gesundheitserziehung als auch gesundheitsrelevante Ansätze?
• Von wem wird das Angebot/die Maßnahme durchgeführt? Ist die Durchführung durch professionelles Personal gewährleistet?
• Werden Aspekte zur Sicherheit der Teilnehmenden berücksichtigt?
• Bietet das Angebot/die Maßnahme ein angenehmes Trainingsklima? (BMG 2012; Kruse 2002).

Seelische Belastungen, wie Verlusterlebnisse (der Partnerin oder des Partners), Isolation und Angst vor der Zukunft und dem Sterben, können psychische Erkrankungen wie zum Beispiel Depressionen erzeugen oder verstärken. Zum einen gefährden Einsamkeit und Rollenverluste (Ausstieg aus dem Erwerbsleben) die psychische Gesundheit. Zum anderen stellen der zunehmende Psychopharmakagebrauch und die vermehrte Multimorbidität wesentliche Einflussparameter auf die psychische Gesundheit im Alter dar.

Derzeit leidet circa ein Viertel der über 65-Jährigen unter einer psychischen Beeinträchtigung. Besonders häufig sind darunter demenzielle Erkrankungen und Depressionen. Depressionen treten bei älteren Menschen ungefähr gleich häufig auf wie in den übrigen Altersgruppen. Dennoch scheinen bei Älteren derartige Störungen einen ungünstigeren Verlauf zu nehmen. So sind Suizide in den höheren Altersgruppen häufiger als bei jüngeren Menschen und verzeichnen ab 75 Jahren einen exponentiellen Anstieg (RKI 2009). Als bedeutende Faktoren für die Entwicklung psychischer Beeinträchtigungen gelten altersbedingte kognitive Einbußen, die unter anderem demenzielle Erkrankungen verursachen können. Weiterhin beeinflussen das individuelle Verhalten (riskante Verhaltensweisen wie Rauchen, Alkoholmissbrauch), persönliche Ressourcen (soziale Kontakte) und die Lebenslage (materielle Absicherung) die psychische Gesundheit nachweislich.

Die genannten Erkrankungen und Belastungen stellen besondere Herausforderungen für Gesundheitsförderung und Prävention dar. Die individuelle psychische Widerstandsfähigkeit (Resilienz), eigene Kompetenzen und individuelle Ressourcen müssen gestärkt werden, damit psychische Erkrankungen hinausgezögert oder verhindert werden können (Kruse 2008). "Neben psychischen Ressourcen haben auch die Einbindung in ein soziales Netzwerk, die Möglichkeit, in sozialen Rollen aktiv zu sein sowie die soziale Unterstützung durch andere Menschen in der Regel einen positiven Einfluss auf den Gesundheitsstatus älter werdender Menschen" (Tesch-Römer/Wurm 2009, S. 16).

Ein wichtiges Element zur Förderung der Psychischen Gesundheit im Alter bildet das Gefühl der Selbstwirksamkeit. "Selbstwirksamkeitserwartungen stellen eine [...] bis ins hohe Alter bedeutsame psychische Ressource dar. Diese Erwartungen umfassen die Überzeugung, neue oder schwierige Anforderungen aufgrund eigener Kompetenz bewältigen zu können" (Tesch-Römer/Wurm 2009, S. 16). Die Überzeugung von der eigenen Selbstwirksamkeit muss aktiviert und trainiert werden. Denn Isolation und Untätigkeit können dazu führen, die Welt und ihre Anforderungen als nicht (mehr) bewältigbar wahrzunehmen. Das Vertrauen in die eigenen Fähigkeiten nimmt ab, wenn diese nicht genutzt werden. Deshalb ist es im Rahmen der Gesundheitsförderung unverzichtbar, die soziale Teilhabe von älteren Menschen zu stärken und zu fördern.

Verhaltensbezogene Ansätze von Gesundheitsförderung und Prävention beziehen sich auf eine Verhaltensänderung in verschiedenen Handlungsfeldern wie zum Beispiel Bewegung, Ernährung und psychische Gesundheit. Das Empowerment (Befähigung) der Zielgruppe spielt in diesem Kontext eine zentrale Rolle.

Angebote der Gesundheitsförderung mit Schwerpunkt Empowerment können den Zielgruppen - hier den älteren Menschen - Handlungs- und Begegnungsspielräume eröffnen, um Problemfelder und Lösungsstrategien selbst zu formulieren und zu bearbeiten.

Aktivierung, Bildung und Weiterbildung sowie soziale Vernetzung ermöglichen älteren Menschen einen Zugang zu relevanten Informationen, Medien oder Gremien. Die Wahrnehmung von eigenen und fremden Bedürfnissen und das Wissen von Einflussmöglichkeiten auf die eigenen Lebensumstände fördern ein gesundes, aktives Leben im Alter. Empowerment bildet eine Voraussetzung für Partizipation (BZgA 2011). Gerade ältere Menschen verfügen häufig über Zeit und Interesse, sich weiterzubilden und zu informieren. Eine gute Vernetzung im Quartier oder in der Nachbarschaft lässt sie zu Multiplikatorinnen und Multiplikatoren werden, die Gesundheitswissen weitertragen. Lokal verankerte Empowermentstrategien können diese Ressourcen für die partizipative Gestaltung gesunder Lebenswelten nutzen und zugleich ein aktives Leben im Alter fördern.

Eine Voraussetzung für gelingendes Empowerment ist unter anderem die Barrierefreiheit beim Zugang zu Informationen und Angeboten im Rahmen von Gesundheitsförderung und Prävention, denn ökonomische, räumliche oder soziale Barrieren können das Empowerment älterer Menschen erschweren oder verhindern. Eine zielgruppenspezifische Ansprache (zum Beispiel über Schlüsselpersonen) und geeignete Medien, erleichtern es dabei ältere Frauen und Männer zu erreichen.
Empowermentprozesse sind demnach kontextspezifisch und zeigen sich je nach Situationen, Menschen und Rahmenbedingungen anders. Im Rahmen dieser Prozesse kann die Gesundheitskompetenz eine zentrale Rolle einnehmen. Sie lässt sich als Komponente verstehen, über die Empowerment gefördert und gestärkt werden kann (Sommerhalder/Abel 2007).

Gesundheitskompetenz ist eine Voraussetzung für Gesundheitshandeln. Damit gesundheitsförderliche und präventive Maßnahmen Erfolge erzielen, ist es somit wichtig, an den Gesundheitskompetenzen der Zielgruppen (älteren Menschen) anzuknüpfen.

Erst eine gewisse Gesundheitskompetenz ermöglicht es den Menschen, sich Zugang zu Gesundheitsinformationen und gesundheitsrelevantem Wissen zu verschaffen, diese Informationen zu verstehen, zu beurteilen sich mit anderen darüber auszutauschen und die Informationen und das Wissen für gesundheitsrelevante Entscheidungen zu nutzen, die zu einer gesundheitsförderlichen Lebensführung beitragen (siehe Abbildung 2).

Zentrale Fragen sind dabei:

• Welchen Zugang haben ältere Menschen zu Gesundheitsinformationen?
• Wie werden Gesundheitsinformationen von älteren Menschen verstanden und was leiten sie sich daraus ab?
• Wie werden Gesundheitsinformationen von älteren Frauen und Männern beurteilt beziehungsweise interpretiert?
• Wie werden Gesundheitsinformationen angewendet beziehungsweise umgesetzt, und welche reflektierte Meinung bilden sich ältere Menschen?

Gesundheitskompetenz entsteht durch lebenslange Lern- und Sozialisationsprozesse. Soziokulturelle und sozioökonomische Lebensbedingungen prägen dabei die Chancen auf eine Entwicklung von Gesundheitskompetenzen (Sommerhalder/Abel 2007).