Studienprojekt: „Medizintouristinnen / Medizintouristen“ – eine Quelle für importierte Pathogene? Eine Statuserhebung in NRW mit Schwerpunkt MERS-Coronavirus (MERSTour)

Vor der Pandemie mit dem Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus (SARS-CoV-2 oder COVID-19) wurden jährlich rund 250.000 internationale Patientinnen und Patienten in deutschen Krankenhäusern behandelt [1]. Dabei reisten ca. 45 % der Patientinnen und Patienten als sogenannte Medizintouristinnen und Medizintouristen ausschließlich aufgrund der medizinischen Behandlung ein. Außereuropäische Schwerpunktregionen bildeten in der Vergangenheit die arabischen Golfstaaten und Russland [2]. Viele dieser Patientinnen und Patienten befanden sich vor ihrer Einreise nach Deutschland in stationärer Behandlung in ihrem Heimatland. Dort könnten sie mit Krankheitserregern in Berührung gekommen sein, die in Deutschland nicht endemisch sind, und diese in das deutsche Gesundheitssystem eintragen.

Im Projekt MERSTour sollten in nordrhein-westfälischen Krankenhäusern, die internationale Patientinnen und Patienten behandeln, entsprechende Daten erhoben und für den Öffentlichen Gesundheitsdienst (ÖGD) verfügbar gemacht werden. Der Fokus des Projekts lag auf dem in Deutschland nicht endemischen Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus (MERS-CoV). Das Virus ist auf der Arabischen Halbinsel endemisch und wird durch Dromedare auf den Menschen übertragen, hat aber auch Potential für nosokomiale Übertragungen. Weiterhin wurden resistente bakterielle Erreger (Multiresistente Gramnegative Erreger (4MRGN) sowie Methicillin-resistente Staphylococcus aureus (MRSA)) in das Projekt einbezogen, für die sowohl in Russland als auch im arabischen Raum höhere Prävalenzen als in Deutschland beschrieben sind. Für MRSA und 4MRGN liegen krankenhaushygienische Empfehlungen für die Vermeidung nosokomialer Übertragungen der Kommission für Infektionsprävention in medizinischen Einrichtungen und in Einrichtungen und Unternehmen der Pflege und Eingliederungshilfe (ehemals Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention) (KRINKO) beim Robert Koch-Institut (RKI) vor, die auch Aufnahmescreenings bei bestimmten Patientengruppen einschließen [3-5]. 

Ziel des Projekts war es, das Risiko für den Eintrag nosokomial übertragbarer Erreger abzuschätzen und Handlungsempfehlungen für den Umgang mit internationalen Patientinnen und Patienten für den ÖGD und für Krankenhäuser zu erarbeiten.

Literatur:
[1] Hochschule Bonn-Rhein-Sieg, Fachbereich Wirtschaftswissenschaften, Sankt Augustin: Medizintourismus nach Deutschland hat Talsohle fast erreicht. Pressemitteilung vom 1. Februar 2018, abgerufen am 14.10.2022 unter https://pub.h-brs.de/frontdoor/deliver/index/docId/4286/file/Medizintourismus-Bilanz-2016.pdf.

[2] Die Deutsche Welle: Das Riesengeschäft mit dem Medizintourismus in Deutschland, abgerufen am 03.08.2022 unter https://www.dw.com/de/das-riesengesch%C3%A4ft-mit-dem-medizintourismus-in-deutschland/a-42114866.

[3] Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) am RKI: Hygienemaßnahmen bei Infektionen oder Besiedlung mit multiresistenten gramnegativen Stäbchen. Bundesgesundheitsblatt, 2012. 55: p. 1311-1354.

[4] Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) am RKI, Ergänzung zur Empfehlung der KRINKO „Hygienemaßnahmen bei Infektionen oder Besiedlung mit multiresistenten gramnegativen Stäbchen“ (2012) im Zusammenhang mit der von EUCAST neu definierten Kategorie „I“ bei der Antibiotika-Resistenzbestimmung: Konsequenzen für die Definition von MRGN. Epidemiologisches Bulletin, 2019. 28 (9): p. 82-83.

[5] Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) am RKI, Empfehlungen zur Prävention und Kontrolle von Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus-Stämmen (MRSA) in medizinischen und pflegerischen Einrichtungen. Bundesgesundheitsblatt - Gesundheitsforschung - Gesundheitsschutz, 2014. 57(6): p. 695-732.

Im retrospektiven Studienteil wurden Daten internationaler Patientinnen und Patienten von der arabischen Halbinsel und aus Russland ausgewertet, die in den drei am retrospektiven Studienteil teilnehmenden Kliniken im Zeitraum von 2017 bis 2022 behandelt worden waren.

Hierbei waren unter anderem die Entwicklung der Behandlungszahlen, die Herkunftsländer, die demografischen Daten und Informationen über die Behandlungsgründe dieser Patientinnen und Patienten von Interesse. Weiterhin wurden die Ergebnisse der Screenings auf multiresistente bakterielle Erreger ausgewertet, die bei diesen Patientinnen und Patienten auf Grundlage der KRINKO-Empfehlungen durchgeführt wurden. Die Positivraten bei den Aufnahmescreenings wurden bestimmt und die beiden Studienpopulationen diesbezüglich miteinander verglichen. Weiterhin wurde untersucht, inwieweit weitere Risikofaktoren die Wahrscheinlichkeit für eine Besiedlung oder Infektion mit einem multiresistenten Erreger erhöhen. Dazu gehörten beispielsweise Alter und Geschlecht, Behandlungsgründe, behandelnde Fachabteilungen und die Zahl der Krankenhausaufenthalte.

Ziel war es, diese Daten für den Öffentlichen Gesundheitsdienst verfügbar zu machen und das Risiko für den Eintrag potentiell nosokomial übertragbarer Erreger durch internationale Patientinnen und Patienten abzuschätzen. 

Es wurden Daten von 1.208 stationär behandelten internationalen Patientinnen und Patienten ausgewertet (arabisch: 762, russisch: 446). Die Geschlechterverteilung war in beiden Studiengruppen ausgeglichen, die russischen Patientinnen und Patienten waren im Median bei Erstaufnahme 10 Jahre älter als die arabischen. Die meisten Aufnahmen arabischer Patientinnen und Patienten erfolgten in der Orthopädie und Unfallchirurgie, während bei den russischen die Kinder- und Jugend-Hämatologie und -Onkologie die meisten Aufnahmen verzeichnete.

Ein MRSA-Screening erfolgte bei 56 % aller Aufnahmen arabischer Patientinnen und Patienten, wobei 5 % positiv ausfielen. Bei Aufnahme russischer Patientinnen und Patienten erfolgte bei 60 % ein MRSA-Screening, was bei 2 % positiv ausfiel. Der Unterschied zwischen den Studienpopulationen war statistisch signifikant. Weitere eindeutige Risikofaktoren ergaben sich aus den Analysen nicht. Im Vergleich zu den üblicherweise bei deutschen Krankenhauspatientinnen und -patienten beobachteten waren die MRSA-Raten in beiden Populationen erhöht.

Mindestens ein Screening auf 4MRGN erfolgte bei 7 % der arabischen und bei 13 % der russischen Patientinnen und Patienten. Bezogen auf die jährlichen Aufnahmen ergab sich eine 4MRGN-Positivrate von 7 % bei arabischen Patientinnen und Patienten und eine Rate von 11 % in der russischen. Diese Raten sind sehr hoch, müssen aber aufgrund der geringen Anzahl an Screenings vorsichtig interpretiert werden.

Die Ergebnisse unterstreichen die Notwendigkeit für die Umsetzung der von der KRINKO empfohlenen Maßnahmen (Aufnahmescreening, präemptive Isolierung, Schulung von Krankenhauspersonal) bei der Behandlung internationaler Patientinnen und Patienten. 

Die Veröffentlichung der Projektergebnisse erfolgte im Repositorium für Naturwissenschaften und Technik der Technischen Informationsbibliothek Hannover und ist unter den folgenden Links abrufbar: 
https://doi.org/10.34657/32186.

In die Datenanalyse des retrospektiven Studienteils wurden Personen mit Hauptwohnsitz in den Vereinigten Arabischen Emiraten, im Königreich Saudi-Arabien, Oman, Jemen, Iran, Katar, Bahrain, Kuwait, Libanon, Jordanien, Irak und Russland eingeschlossen, die in den Jahren 2017 bis 2022 in den drei beteiligten Kliniken in NRW behandelt wurden. Für diesen Personenkreis fand eine Sekundärnutzung folgender Gesundheitsdaten statt, die vor Ort in den Kliniken pseudonymisiert und am LZG.NRW ausschließlich für das genannte Forschungsvorhaben ausgewertet wurden (§ 6 Abs. 4 und Abs. 6 GDSG NW, Art. 5 DS-GVO):

• Herkunftsland/Herkunftsregion,
• Alter,
• Geschlecht,
• Fachabteilung,
• Behandlungsgrund,
• Behandlungsdauer,
• ambulante oder stationäre Behandlung,
• intensivmedizinische Behandlung,
• operativer Eingriff,
• vorherige Krankenhausaufenthalte in den vergangenen sechs Monaten inklusive Region, in der die Patientinnen und Patienten hospitalisiert waren,
• Ergebnisse der routinemäßig durchgeführten Screeningabstriche (Aufnahme- und Verlaufsscreenings hinsichtlich Kolonisierung und Infektion mit Krankheitserregern wie MERS-CoV, MRGN, VRE und gegebenenfalls weitere),
• Ergebnisse aus allen mikrobiologischen Materialien.

Die Einwilligung der Medizintouristinnen und Medizintouristen war nach Art. 9 Abs. 2 lit. i DS-GVO in Verbindung mit § 6 Abs. 2 S.2 Nr. 2 GDSG NW entbehrlich, da sich eine hohe Relevanz für die öffentliche Gesundheit im Hinblick auf den Schutz vor schwerwiegenden grenzüberschreitenden Gesundheitsgefahren ergab, die das Geheimhaltungsinteresse der einzelnen Patientinnen und Patienten überwog.

Vor Beginn der Datenanalyse wurden Vereinbarungen nach Art. 26 Abs. 1 S. 1 Datenschutzgrundverordnung (DS-GVO) geschlossen, in denen die Rechte und Pflichten der gemeinsam verantwortlichen Personen in den teilnehmenden Kliniken und im LZG.NRW bei der gemeinsamen Verarbeitung personenbezogener Daten im Rahmen der Datenanalyse dieser Studie aufgeführt sind. Die Durchführung der gesamten Studie wurde durch die Datenschutzbeauftragten an den beteiligten Kliniken und am LZG.NRW begleitet.

Zum Schutz der Daten wurde eine Datenschutzfolgenabschätzung nach Art. 35 DS-GVO erstellt. In dieser Datenschutzfolgenabschätzung wurde das Risiko eines Schadens für die betroffenen Personen als gering bewertet und durch die folgenden Maßnahmen zum Schutz der Daten auf ein Minimum reduziert:

• Die für die Studie erhobenen Daten wurden frühestmöglich pseudonymisiert, sodass die weitere Verarbeitung und Auswertung der Daten ausschließlich in pseudonymisierter Form erfolgte.
  
• Die Daten wurden in elektronischer Form passwortgeschützt gespeichert und regelmäßig gesichert.
  
• Die Datenübermittlung innerhalb des Projektes erfolgte ausschließlich über den sicheren digitalen Transferdienst Cryptshare NRW.
  
• Die Verarbeitung und Auswertung der Daten findet gemäß § 6 Abs. 4 und Abs. 6 GDSG NW und Art. 5 DS-GVO ausschließlich im Sinne der Studie statt.
• Veröffentlichungen erfolgen gemäß § 6 Abs. 5 GDSG NW in anonymisierter Form, sodass kein Rückschluss auf die betroffenen Personen möglich ist.
• Die Speicherdauer beträgt entsprechend § 630f Bürgerliches Gesetzbuch zehn Jahre.

Der prospektive Studienteil trug den Titel „Erhebung möglicher Risikofaktoren für MERS-CoV und resistente bakterielle Erreger bei internationalen Patientinnen und Patienten in NRW“ und fokussierte sich auf die Erhebung möglicher Risikofaktoren für MERS-CoV und resistente bakterielle Erreger bei arabischen Medizintouristinnen und Medizintouristen. Dieser Studienteil zielte darauf ab, die Gefahr eines Eintrages dieser Pathogene in das deutsche Gesundheitssystem abzuschätzen und daraus Empfehlungen für den Öffentlichen Gesundheitsdienst und für Krankenhauspersonal abzuleiten.

MERS-CoV ist ein hochpathogenes zoonotisches Virus aus der Familie der Coronaviren und kursiert auf der arabischen Halbinsel [1]. In Deutschland ist MERS-CoV nicht endemisch. Dromedare gelten als tierisches Reservoir für MERS-CoV mit einer weiten Verbreitung (Seroprävalenz > 90% in adulten Tieren) im Mittleren Osten und Afrika [2-4]. Das Virus wird häufig direkt vom Tier auf den Menschen übertragen (direkter Kontakt, Verzehr tierischer Produkte). Eine Übertragung von Mensch zu Mensch ist ebenfalls möglich, findet aber nur durch engen Kontakt, wie bei der Pflege erkrankter Personen im häuslichen Umfeld oder in einer medizinischen Einrichtung statt [5-7]. Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) stuft eine Infektion mit MERS-CoV als eine „Priority Disease“ ein, eine Erkrankung, deren Erforschung und Entwicklung von Therapien höchste Priorität eingeräumt werden muss [8].

Der prospektive Studienteil wurde zwischen November 2023 und Mai 2025 in zwei Kliniken in NRW durchgeführt. Neben der Auswertung der allgemeinen Gesundheitsdaten arabischer Medizintouristinnen und Medizintouristen und der Ergebnisse aus den Routinescreenings für multiresistente bakterielle Erreger wurden die Studienteilnehmerinnen und Studienteilnehmer mit Hilfe eines Fragebogens zu möglichen Risikofaktoren für eine MERS-CoV-Infektion befragt. Hierzu gehörten vorherige Krankenhausaufenthalte im Heimatland, Kontakt zu Personen, die an MERS erkrankt waren, Kontakte zu Dromedaren und der Verzehr von Dromedarprodukten. Zusätzlich wurden Blutproben der Studienteilnehmerinnen und Studienteilnehmer auf MERS-CoV-Antikörper untersucht, um eine zurückliegende Exposition gegenüber MERS-CoV zu erfassen.

Literatur:
[1] Zaki, A.M., et al., Isolation of a novel coronavirus from a man with pneumonia in Saudi Arabia. N Engl J Med, 2012. 367(19): p. 1814-20.

[2] Kandeil, A., et al., Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus (MERS-CoV) in Dromedary Camels in Africa and Middle East. Viruses, 2019. 11(8).

[3] Alagaili, A.N., et al., Middle East respiratory syndrome coronavirus infection in dromedary camels in Saudi Arabia. mBio, 2014. 5(2): p. e00884-14.

[4] Elfadil, A.A., et al., Epidemiological study of Middle East respiratory syndrome coronavirus infection in dromedary camels in Saudi Arabia, April-May 2015. Rev Sci Tech, 2018. 37(3): p. 985-997.

[5] Azhar, E.I., et al., The Middle East Respiratory Syndrome (MERS). Infect Dis Clin North Am, 2019. 33(4): p. 891-905.

[6] Azhar, E.I., et al., Evidence for camel-to-human transmission of MERS coronavirus. N Engl J Med, 2014. 370(26): p. 2499-505.

[7] Mackay, I.M. and K.E. Arden, MERS coronavirus: diagnostics, epidemiology and transmission. Virology Journal, 2015. 12(1): p. 222.

[8] World Health Organization (WHO). Prioritizing diseases for research and development in emergency contexts.  14.10.2022]; Available from: https://www.who.int/activities/prioritizing-diseases-for-research-and-development-in-emergency-contexts

In den prospektiven Studienteil konnten insgesamt 15 Patientinnen und Patienten eingeschlossen werden. Davon waren 12 männlich und drei weiblich, die Personen waren zwischen 22 und 74 Jahre alt (Median: 45 Jahre). Zehn der teilnehmenden Personen wurden in der Hämatologie aufgenommen, vier in der Neurochirurgie und eine Person in der Orthopädie. Sieben Personen wurden bei Aufnahme auf MRSA gescreent, keine davon war positiv. Zwölf Personen wurden auf 4MRGN gescreent, davon war eine positiv. Für alle Studienteilnehmerinnen und Studienteilnehmer war das Ergebnis der Untersuchung auf MERS-CoV-Antikörper negativ.

Neun Personen gaben einen vorherigen Krankenhausaufenthalt im Heimatland und jeweils fünf Personen Dromedarkontakt bzw. den Verzehr von Dromedarprodukten an. Dies weist darauf hin, dass durchaus Risikofaktoren für eine MERS-Erkrankung in den Lebensgewohnheiten der arabischen Patientinnen und Patienten vorliegen können. Aufgrund der geringen Teilnehmerzahl konnte jedoch keine verlässliche Risikoabschätzung in Bezug auf das Eintragsrisiko für MERS-CoV erfolgen.

MERS-CoV steht dennoch nach wie vor beispielhaft für einen respiratorischen viralen Erreger mit pandemischem Potential, der aus dem Ausland eingetragen werden könnte. Bei der Aufnahme von internationalen Patientinnen und Patienten sollte im Sinne der Infektionsprävention immer an Erreger gedacht werden, die in Deutschland nicht oder nur selten vorkommen, aber eine starke infektionshygienische Auswirkung haben (fehlende Behandlungsoptionen, hohe Letalität, Notwendigkeit von Isolation und Kontaktpersonennachverfolgung). Um die Aufmerksamkeit hierfür zu erhöhen, wurden Handlungsempfehlungen im Umgang mit MERS-CoV-Verdachtsfällen im Rahmen des Projekts erarbeitet, auf einem Kongress vorgestellt und neben den Ergebnissen aus den retrospektiven Analysen auf der Homepage des LZG.NRW veröffentlicht.

Die Veröffentlichung der Projektergebnisse erfolgte im Repositorium für Naturwissenschaften und Technik der Technischen Informationsbibliothek Hannover und ist unter den folgenden Links abrufbar: 
https://doi.org/10.34657/32186.

Der prospektive Studienteil wurde von November 2023 bis Mai 2025 in zwei Kliniken in NRW durchgeführt. In diesem Studienteil wurden arabische Medizintouristinnen und Medizintouristen mit Hauptwohnsitz in den Vereinigten Arabischen Emiraten, im Königreich Saudi-Arabien, Oman, Jemen, Iran, Katar, Bahrain, Kuwait, Libanon, Jordanien und Irak eingeschlossen, die in den beteiligten Kliniken im Studienzeitraum behandelt wurden. Für diesen Personenkreis fand einerseits analog zum retrospektiven Studienteil die Sekundärnutzung folgender Gesundheitsdaten statt:

• Alter,
• Geschlecht,
• Fachabteilung,
• Behandlungsgrund,
• Behandlungsdauer,
• ambulante oder stationäre Behandlung,
• intensivmedizinische Behandlung,
• operativer Eingriff,
• Ergebnisse der routinemäßig durchgeführten Screeningabstriche (Aufnahme- und Verlaufsscreenings hinsichtlich Kolonisierung und Infektion mit Krankheitserregern wie MERS-CoV, MRGN, VRE und gegebenenfalls weitere),
• Ergebnisse aus allen mikrobiologischen Materialien.

Andererseits wurden folgende Daten mittels des Studienfragebogens und der Blutuntersuchung auf MERS-CoV-Antikörper aktiv erhoben:

• Herkunftsland,
• vorherige Krankenhausaufenthalte in den vergangenen zwölf Monaten inklusive Region, in der die Studienteilnehmerinnen und Studienteilnehmer hospitalisiert waren,
• Beschäftigung der Studienteilnehmerinnen und Studienteilnehmer im medizinischen Bereich, zum Beispiel als Ärztin/Arzt, Physiotherapeutin/Physiotherapeut oder in der Pflege,
• Dromedar- oder Kamelkontakt in Ländern mit MERS-CoV-Prävalenz,
• Verzehr von Dromedar- oder Kamelprodukten (wie rohe und/oder verarbeitete Milch, Milchprodukte, Urin und/oder Fleisch),
• Reiseaktivitäten der letzten sechs Monate,
• Kenntnisse über MERS-CoV,
• Kontakt zu einer mit MERS-CoV infizierten Person in der Vergangenheit,
• Ergebnisse der MERS-CoV-Diagnostik (Antikörperuntersuchung aus einer Blutprobe).

Für die Datenauswertung wurde die schriftliche Einwilligung der arabischen Medizintouristinnen und Medizintouristen gemäß Art. 6 Abs. 1 lit. a DS-GVO zur Erhebung und Verarbeitung der relevanten Daten inklusive der Untersuchung einer Blutprobe auf MERS-CoV-Antikörper eingeholt. Die Aufklärungsmaterialien wurden in arabischer, englischer und deutscher Sprache zur Verfügung gestellt. Studienteilnehmerinnen und Studienteilnehmer können ihre Einwilligung jederzeit widerrufen und ihre aus Art. 15-21 DS-GVO zustehenden Rechte gegenüber den Verantwortlichen geltend machen.

Vor Beginn der Datenanalyse wurden auch für den prospektiven Studienteil Vereinbarungen nach Art. 26 Abs. 1 S. 1 Datenschutzgrundverordnung (DS-GVO) geschlossen, in denen die Rechte und Pflichten der verantwortlichen Personen in den teilnehmenden Kliniken und im LZG.NRW bei der gemeinsamen Verarbeitung personenbezogener Daten im Rahmen der Datenanalyse dieser Studie aufgeführt sind. Die Durchführung der gesamten Studie wurde durch die Datenschutzbeauftragten an den beteiligten Kliniken und am LZG.NRW begleitet.

Da im prospektiven Studienteil Gesundheitsdaten verarbeitet wurden, wurde zum Schutz der Daten auch für diesen Studienteil eine Datenschutzfolgenabschätzung nach Art. 35 DS-GVO erstellt. In dieser Datenschutzfolgenabschätzung wurde das Risiko eines Schadens für die betroffenen Personen als gering bewertet und durch folgende Maßnahmen zum Schutz der Daten auf ein Minimum reduziert:

• Die für die Studie erhobenen Daten, sowie die Blutprobe, wurden frühestmöglich pseudonymisiert. Die weitere Verarbeitung und Auswertung der Daten und die Untersuchung der Blutprobe fand ausschließlich in pseudonymisierter Form statt.
  
• Sämtliche Studienmaterialien und Studiendaten werden zugriffsicher verwahrt und passwortgeschützt elektronisch gespeichert. Elektronisch gespeicherte Daten werden regelmäßig gesichert.
  
• Die Datenübermittlung innerhalb des Projektes erfolgte ausschließlich über den sicheren digitalen Transferdienst Cryptshare NRW.
  
• Die Verarbeitung und Auswertung der Daten findet gemäß § 6 Abs. 4 und Abs. 6 GDSG NW und Art. 5 DS-GVO ausschließlich im Sinne der Studie durch berechtigtes Personal statt.
• Die Betroffenenrechte werden unter Berücksichtigung der Informations-, Auskunfts-, Mitteilungs-, Widerspruchspflichten sowie der Rechte auf Berichtigung, auf Einschränkung der Verarbeitung, auf Datenübertragbarkeit, Vervollständigung und Löschung gemäß Art. 13 und Art. 15 DS-GVO stets gewahrt und die Daten bei Bedarf lediglich dem Betroffenen zur Verfügung gestellt, korrigiert oder gelöscht.
• Veröffentlichungen erfolgen gemäß § 6 Abs. 5 GDSG NW in anonymisierter Form, sodass kein Rückschluss auf die betroffenen Personen möglich ist.
• Die Speicherdauer beträgt entsprechend § 630f Bürgerliches Gesetzbuch zehn Jahre.