Multiresistente gramnegative Stäbchen (MRGN)

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Nachdem die letzten Jahrzehnte durch eine zunehmende Ausbreitung grampositiver nosokomialer Infektionserreger gekennzeichnet waren, zeichnet sich in den letzten Jahren eine Zunahme der Resistenzen bei gramnegativen Stäbchen-Bakterien ab. Diese Zunahme ist nicht nur durch die Verbreitung einzelner Resistenzgene in einzelnen Spezies gekennzeichnet, sondern auch durch das Auftreten und die rasche Verbreitung immer neuer Resistenzgene, die zwischen verschiedenen gramnegativen Spezies ausgetauscht werden können.

Die zum Teil einschneidenden klinischen Konsequenzen mit fehlenden Therapieoptionen und hoher Mortalität der Infektionen machen ein abgestimmtes Vorgehen erforderlich, welches transparent ist sowohl für die behandelnden Ärztinnen und Ärzte als auch für die betroffenen Patientinnen und Patienten.

Die Empfehlung "Hygienemaßnahmen bei Infektionen oder Besiedlung mit multiresistenten gramnegativen Stäbchen" und deren Ergänzungen der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) beim Robert Koch-Institut richten sich primär an die Träger und Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter von Krankenhäusern.^[1,2,3] Auch in anderen medizinischen Einrichtungen, in denen invasive Therapien, zum Beispiel Beatmungen in der neurologischen Rehabilitation, durchgeführt werden, können sie hilfreich sein. Einrichtungen, die den Lebensbereich der Patientinnen und Patienten darstellen (Alten- und Pflegeheime), werden in den Dokumenten derzeit nicht berücksichtigt. Hier ist eine eigene individuelle Risikoabwägung sinnvoll, wie sie in der KRINKO Empfehlung zur "Infektionsprävention in Heimen" dargestellt wird.^[4] Aufgrund der Eigenschaften der gramnegativen Stäbchen sollten die Maßnahmen in Heimen jedoch nicht über die Maßnahmen, die für MRSA-positive Bewohnerinnen und Bewohner festgelegt sind, hinausgehen.

Die Dokumente stellen speziell Maßnahmen zur Prävention der Übertragung von multiresistenten gramnegativen Stäbchen zusammen.

Grundlegende Maßnahmen zur Infektionsprävention sind den entsprechenden weiteren Empfehlungen der KRINKO zu entnehmen. Hier sei insbesondere auf die Empfehlungen "Händehygiene in Einrichtungen des Gesundheitswesens" und "Anforderungen an die Hygiene bei der Reinigung und Desinfektion von Flächen" verwiesen.^[5,6] Spezielle Maßnahmen für besonders gefährdete Patientenpopulationen finden sich in den entsprechenden Empfehlungen "Anforderungen an die Hygiene bei der medizinischen Versorgung von immunsupprimierten Patienten" und "Empfehlung zur Prävention nosokomialer Infektionen bei neonatologischen Intensivpflegepatienten mit einem Geburtsgewicht unter 1500 g".^[7,8]

Da es sich bei den behandelten Mikroorganismen um Erreger mit speziellen Resistenzen handelt, soll eine Surveillance entsprechend den Erläuterungen des Robert Koch-Institutes zur "Surveillance von nosokomialen Infektionen" sowie zur "Erfassung von Erregern mit speziellen Resistenzen und Multiresistenzen" gemäß § 23 Abs. 4 Infektionsschutzgesetz (IfSG) erfolgen.^[9,10]

Folgende Erreger werden von der MRGN-Klassifikation erfasst:

• Alle Familien und Spezies der Ordnung Enterobacterales.
  
• Die Spezies Pseudomonas aeruginosa, andere Pseudomonas spp. werden nicht MRGN klassifiziert.
  
• Mit Acinetobacter baumannii sind alle Spezies der Acinetobacter baumannii-Gruppe gemeint, diese besteht aus Acinetobacter baumannii, Acinetobacter pittii, Acinetobacter nosocomialis, Acinetobacter seifertii und Acinetobacter lactucae (früher A. dijkshoorniae). Andere Acinetobacter spp. werden nicht MRGN klassifiziert.
  

Für die MRGN-Klassifikation werden nur die Leitsubstanzen der einzelnen Antibiotikagruppen betrachtet, wobei für die Cephalosporine und die Carbapeneme je zwei Leitsubstanzen angegeben sind. Für die Enterobacterales und die Acinetobacter baumannii-Gruppe ist die Resistenz gegen EINE der genannten Leitsubstanzen ausreichend, damit die Antibiotikagruppe als resistent gewertet wird. Bei Pseudomonas aeruginosa muss für die Einstufung als resistent eine Resistenz gegenüber BEIDEN Leitsubstanzen vorliegen.

Eine Ausnahme besteht für die Gattungen Proteus und Providencia sowie für die Spezies Morganella morganii. Bei diesen wird die Leitsubstanz Imipenem aufgrund einer natürlichen Resistenz nicht für die MRGN-Klassifikation betrachtet.

Für eine Einstufung als 3MRGN ist eine phänotypische Resistenz gegenüber den genannten Antibiotikagruppen relevant. Besteht eine Resistenz gegen 3 der 4 Antibiotikagruppen, so wird das Bakterienisolat als 3MRGN klassifiziert. Für die Einstufung als 4MRGN ist neben der phänotypischen Resistenz auch der Nachweis einer Carbapenemase relevant. Ein Bakterienisolat wird als 4MRGN klassifiziert, wenn eine Resistenz gegen alle 4 Antibiotikagruppen besteht oder eine Carbapenemase nachgewiesen wurde, dies gilt unabhängig vom phänotypischen Resistenzprofil.

Da die relativ komplexe Eingruppierung der Mikroorganismen aufgrund der Resistenzmuster die Fachkenntnis der Mikrobiologin/des Mikrobiologen oder der Labormedizinerin/des Labormediziners erfordert, empfiehlt die KRINKO, dass das Labor der einsendenden Person die Ergebnisse der Klassifizierung mitteilen soll:

• Mitteilung der Klassifizierung als 2MRGN Neopäd, 3MRGN oder 4MRGN an die einsendende Person auf dem Befund,
  
• telefonische Mitteilung des Nachweises von 4MRGN vorab an die einsendende Person,
  
• NICU: telefonische Mitteilung des Nachweises von 2MRGN Neopäd, 3MRGN und 4MRGN vorab an die einsendende Person.^[1]
  

Bakterien, bei denen ESBL oder Carbapenemasen gefunden werden, verursachen nur unter bestimmten Bedingungen eine Infektion. Meistens besiedeln sie lediglich den Menschen, ohne irgendeine Erkrankung oder sonstige Schädigung hervorzurufen. Zu den Erkrankungen, die prinzipiell durch solche Bakterien hervorgerufen werden können, zählen: Harnwegsinfektion, Peritonitis, Pneumonie, Sepsis oder Wundinfektionen. Abgesehen von den Harnwegsinfektionen treten diese Erkrankungen praktisch nur bei sehr schwer kranken Patientinnen und Patienten auf, also zum Beispiel bei Patientinnen und Patienten auf Intensivstationen, bei sehr schweren Erkrankungen oder nach schweren Unfällen. Eine Infektion durch Bakterien mit ESBL oder Carbapenemasen ist dabei anhand der Symptome nicht von einer Infektion durch Bakterien ohne solche Resistenzmechanismen zu unterscheiden.