Klebsiella spp.

K. pneumoniae gehört mit einem Anteil von 6,7 % bis 10,1 % zu den fünf häufigsten Erregern der bakteriellen Sepsis beziehungsweise der nosokomial erworbenen Pneumonie. Die Literatur zu Klebsiellen bezieht sich überwiegend auf K. pneumoniae. Andere Klebsiella spp., wie z. B. K. oxytoca, spielen eine deutlich untergeordnete Rolle, so dass diese Spezies in der Regel nicht gesondert aufgeführt wird.

Das Auftreten von 4MRGN K. pneumoniae-Isolaten ist derzeit in Europa noch kein Problem in der ambulanten Versorgung, sondern manifestiert sich nahezu ausschließlich in Krankenhäusern. Die Verbreitung erfolgt hauptsächlich klonal. Die Verbreitung von 3MRGN ist in lokalen Ausbrüchen in der Regel klonal, es ist jedoch unklar, ob eine überregionale Verbreitung von 3MRGN K. pneumoniae, die mit Einrichtungen der stationären oder ambulanten Patientenversorgung assoziiert ist, erfolgt.

Risikofaktoren bei ESBL können unter anderem sein:

• vorangegangene Antibiotikatherapie,
• Dauer des Krankenhausaufenthaltes,
• Pflege in Heimen,
• Hämodialyse,
• chirurgische Eingriffe,
• Aufenthalt auf der Intensivstation,
• Neugeborene,
• Patientinnen und Patienten der Intensivstation,
• Patientinnen und Patienten der Hämatologie-Onkologie.

Risikofaktoren bei CARBAPENEMASE können unter anderem sein:

• vorangegangene Antibiotikatherapie,
• Schwere der Grunderkrankung,
• Hospitalisierung,
• invasive Eingriffe,
• Aufenthalt in medizinischen Einrichtungen in Hochendemiegebieten.

Aus den vorliegen Daten kann abgeleitet werden, dass Klebsiellen in der großen Mehrzahl der Fälle direkt oder indirekt von Person zu Person übertragen werden. Bei Häufung von Infektionen muss jedoch immer auch an eine Quelle aus der unbelebten Umgebung gedacht werden, wobei eher feuchte Habitate von Klebsiellen bevorzugt werden.

Isolierungsmaßnahmen von Patientinnen und Patienten mit multiresistenten gramnegativen Stäbchen sind grundsätzlich sinnvoll in Abhängigkeit von den stationären Risikobereichen und werden als Einzelzimmer- beziehungsweise Kohortenisolierung durchgeführt.

• Patientinnen und Patienten mit Besiedlung oder Infektion durch 3MRGN Klebsiella spp. in Risikobereichen, Patientinnen und Patienten mit Besiedlung oder Infektion durch 4MRGN Klebsiella spp. in allen Krankenhausbereichen isolieren.
• Risikobereiche sind nach individueller Risikoabwägung, z. B. auf Basis des Patientengutes und baulich struktureller Gegebenheiten, festzulegen, wobei Intensivstationen, inklusive der Neonatologie und hämatologisch-onkologische Stationen als Bereiche mit besonders gefährdeten Patientinnen und Patienten gelten.
• Es ist eine offene Frage, ob in der endemischen Situation Patientinnen und Patienten, die aufgrund des Verdachts der Besiedlung, einer nachgewiesenen Besiedlung oder Infektion mit 4MRGN Klebsiella spp. isoliert werden, durch speziell zugeordnetes Personal gepflegt werden sollen.

Da in der Regel gleichzeitig auf E. coli und Klebsiellen gescreent wird, sind kombinierte Daten für ESBL-Screenings heranzuziehen.

• Es sind alle Patientinnen und Patienten mit Risiko für eine Besiedlung oder Infektion mit 4MRGN Klebsiella spp. zu screenen und bis zum Vorliegen der Ergebnisse zu isolieren. Als Risikopatientinnen und Risikopatienten gelten Menschen mit kürzlichem Kontakt zum Gesundheitssystem in Ländern mit endemischem Auftreten und Patientinnen und Patienten, die zu 4MRGN Klebsiella spp.-positiven Patientinnen oder Patienten Kontakt hatten, d. h. im gleichen Zimmer gepflegt wurden. Darüber hinaus Patientinnen und Patienten mit einem stationären Krankenhausaufenthalt (> 3 Tage) in den zurückliegenden 12 Monaten in einer Region mit erhöhter 4MRGN-Prävalenz. Alle Früh- und Neugeborenen, die intensivmedizinisch behandelt werden.
• Es sind Screening-Richtlinien auf Basis der Patientenstruktur festzulegen und regelmäßig auf Basis aktueller Informationen zu aktualisieren.
• Als Screeningproben sind Rektalabstriche und gegebenenfalls zusätzlich Urin und chronische Wunden zu wählen. Ergänzung NICU: MRGN-Infektionserreger besiedeln hauptsächlich den Gastrointestinaltrakt, seltener zusätzlich oder ausschließlich die Schleimhaut der oberen Atemwege. Daher sind  ein Analabstrich und ein Rachenabstrich als Screeningmaterialien geeignet.
• Screeningablauf in NICUs:
  - wöchentlich (immer am gleichen Wochentag um neu aufgetretene Kolonisationen zeitnah erkennen zu können),
  - gegebenenfalls muss das Intervall des Screenings gekürzt werden,
  - zusätzlich ist ein Screening bei Übernahme von Patientinnen und Patienten aus anderen NICUs oder Intensivabteilungen anderer Fachdisziplinen erforderlich (zum Beispiel Kinderchirurgie, Neurochirurgie, Herzchirurgie).
• Aktives Screening auf 3MRGN Klebsiella spp. in der endemischen Situation zur Prävention der weiteren Verbreitung ist nicht durchzuführen, da es sich nicht als effektiv erwiesen hat. Ein Screening aus anderen Gründen, z. B. als Grundlage für kalkulierte empirische Antibiotika-Therapien in der Neonatologie, bleibt davon unberührt.

Sanierungsmaßnahmen für Klebsiella spp. sind derzeit nicht evaluiert und können daher nicht als Bestandteil von Kontrollprogrammen für MRGN empfohlen werden.

Quellen:

Hygienemaßnahmen bei Infektionen oder Besiedlung mit multiresistenten gramnegativen Stäbchen. Empfehlung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) beim Robert Koch-Institut (RKI). Erschienen im Bundesgesundheitsblatt 10 (2012), S. 1311-1354.

Ergänzung zu den "Hygienemaßnahmen bei Infektionen oder Besiedlung mit multiresistenten gramnegativen Stäbchen" (2012) im Rahmen der Anpassung an die epidemiologische Situation. Epidemiologisches Bulletin 21 (2014), S. 183-184.

Praktische Umsetzung sowie krankenhaushygienische und infektionspräventive Konsequenzen des mikrobiellen Kolonisationsscreenings bei intensivmedizinisch behandelten Früh- und Neugeborenen. Epidemiologisches Bulletin 42 (2013), S. 421-436.